Форма Запиту на публічну інформацію

Розпорядник інформації

         Пологівська міська територіальна громада

Запитувач

______________________________________________             

(прізвище, ім`я, по батькові – для  фізичних осіб або

______________________________________________             

(найменування організації, установи – для  юридичних осіб)          

______________________________________________             

(поштова адреса або електронна адреса, контактний телефон)          

______________________________________________             

______________________________________________             

ЗАПИТ НА ІНФОРМАЦІЮ

Прошу відповідно до Закону України «Про доступ до публічної інформації» надати _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________            

 (загальний опис інформації або вид, назва, реквізити чи зміст документа, щодо якого зроблено запит, якщо запитувачу це відомо)

Запитувану інформацію прошу надати у визначений законом строк:

(необхідне зазначити)

на поштову адресу _______________________________________________               ________________________________________________________________              

           (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)          

на електронну адресу ___________________________

телефаксом  ___________________________________

за телефоном __________________________________ 

«____»______________20__ року

                 (дата запиту)

                                   _______________

                                   (підпис)*

*(за умови подання запиту в письмовій формі або якщо є електронний підпис)